REPORTAJE: vida&artes
Las empresas ya intervienen en la dependencia, salud y educación - Ir más allá, como plantea el PP, acarrea riesgos para la equidad y la calidad
CARMEN MORÁN 06/11/2010
Los pilares sociales en España son universales y gratuitos, la educación, la sanidad, los servicios sociales (dependencia incluida), pero es que, además, todos ellos tienen ya gestión privada bajo tutela pública. Si eso les confiere más o menos eficacia administrativa o económica está en cuestión. Pero la gestión privada es bien antigua, mediante conciertos educativos, sanitarios y, desde luego sociales. Alrededor de un 75% de los servicios sociales está ya privatizado. Los ayuntamientos contratan su servicio de ayuda a domicilio con empresas privadas y los conciertos en residencias geriátricas son mayoría. ¿A qué se refiere entonces Mariano Rajoy cuando habla de privatizar para lograr mayor eficacia en la gestión? ¿A avanzar en lo privado hasta convertir la red pública en subsidiaria de la anterior? ¿O hay otras vías de privatización?
El 'cheque servicio' implica dar dinero al usuario para que elija al proveedor
Existe el riesgo de crear una doble red, para pobres y para ricos
La patronal insiste en desarrollar seguros para la dependencia
El alto coste de la sanidad en EE UU deja en mal lugar a las aseguradoras
Haylas. Entre las ayudas contempladas en la Ley de Dependencia hay una que se denomina Prestación Económica Vinculada al Servicio, que dicho así suena raro, pero si lo traducimos en cheque servicio ya va recordando al cheque escolar y la cosa toma un color que a la izquierda no le hace gracia. El cheque escolar supone dar un dinero a las familias para que ellas mismas decidan luego dónde escolarizan a sus hijos. En dependencia es lo mismo, se da una ayuda económica y el usuario busca y decide el servicio que necesita.
Con esta idea han coqueteado, o algo más, las comunidades de Madrid y la Valenciana. "Ese cheque servicio, de generalizarse, rompería la vía de acceso pública a los centros y servicios porque permite a los establecimientos privados seleccionar a su clientela. ¿Quién querría a los dependientes más complicados, a los enfermos mentales graves, a los ancianos con alta discapacidad? Además, los centros privados podrían añadir un plus a la factura para la cual no sería suficiente el cheque. Y todo ello derivaría en un sistema dual donde los centros públicos atenderían a los más graves y menos pudientes y los privados a la clientela más cómoda y adinerada", asegura el presidente de la Asociación Estatal de Directoras y Gerentes de Servicios Sociales, José Manuel Ramírez. "Por otro lado, ese sistema impide el control y seguimiento del servicio que se presta", añade Ramírez.
La Ley de Dependencia está concebida -a pesar de las presiones que hubo en su gestación por parte de aseguradoras, constructoras, cajas de ahorros- como un sistema público, donde la Administración se encarga de valorar al discapacitado y determinar sus necesidades, así como el servicio que ha de prestársele, algo que algunas comunidades, como la Valenciana, ya tenían en manos privadas antes de aprobarse la ley. La valoración de los dependientes la efectuaba Accenture. Hubo que redactar una enmienda transitoria que otorgaba un plazo de seis meses para que esa función volviera a lo público. También en Murcia se contrataron esos servicios con el Colegio de Fisioterapeutas. "Y la ineficacia en la gestión de esas dos comunidades ha quedado demostrada a la vista del retraso que ambas acumulan en la aplicación de la ley. En este caso la gestión privada no garantiza agilidad ninguna", dice Ramírez. Murcia ha cambiado la situación y sus estadísticas comienzan a mejorar. Otras comunidades, como Castilla y León o La Rioja, que optaron desde el inicio por la Administración pública, han ido haciendo los deberes con más éxito.
Provisión y producción son dos palabras clave cuando se habla de privatización. Si la Administración provee el servicio -lo paga- y además lo gestiona -produce-, estamos ante un sistema totalmente público.
Puede darse el caso de que la titularidad la ostente la Administración, pero deje la gestión en manos privadas, mediante conciertos o bien subcontratando ciertos servicios. O que la iniciativa privada construya el geriátrico y luego alquile sus plazas a la Administración para que el ciudadano las ocupe como si se tratara de un centro completamente público. Ambos casos existen, pero este último sistema es el que defienden los empresarios. En realidad la Administración paga el servicio y, a largo plazo, quizá también lo que costó construir el edificio, pero es un sistema eficaz cuando urge tener una residencia y no se dispone de liquidez.
En la Federación Empresarial de Asistencia a la Dependencia (FED) se lucha por que la Administración concierte cerca de 40.000 plazas privadas que ellos han construido y que dicen tener vacías. Pero quizá no todas se pueden concertar, ni por sus condiciones ni por su ubicación. "La ayuda a domicilio es de pago público y gestión privada. La Administración no sabe gestionar, nosotros sí. Podemos atender a un dependiente por 70 euros al día, como media, aunque en la actualidad está en algo más de 50, pero cuando el sistema es público por completo esos costes se triplican", asegura Alberto Echevarría, presidente de la FED.
Y aquí arranca el espinoso asunto que siempre enfrenta a sindicatos y empresarios: la calidad de servicio. "Siempre se parte de la premisa falsa de que lo público es menos eficaz", dice la responsable de Servicios Sociales de CC OO, Rosana Costa. "Pero no dicen que la reducción de costes es siempre a costa de la presión laboral a los trabajadores y que el ciudadano pierde garantías". En ello abunda su homóloga en UGT, Almudena Fontecha: "Hablan de agilidad y eficacia, pero ¿qué hay de la calidad? Y eso significa personal suficiente y con la cualificación necesaria. ¿O estaríamos dispuestos a que en un hospital en lugar de enfermeras hubiera otras figuras sin la titulación precisa?". "Además, el objetivo es la atención al ciudadano, no el lucro", remata Fontecha.
"La calidad se mide por los trabajadores que están atendiendo al usuario en un momento dado, no por la plantilla total del centro, porque en los públicos puede haber muchos trabajadores, pero para establecer los turnos, no para dedicarse todos ellos al usuario en el mismo momento", contesta Alberto Echevarría.
Vicenç Navarro, catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra, vuelve también la vista a las empresas con o sin afán de lucro. "El impacto en el Estado del bienestar varía mucho si se trata de unas o de otras. En sanidad, por ejemplo, existe mucha evidencia publicada en revistas científicas de que las empresas sanitarias privadas con afán de lucro anteponen su objetivo de optimizar los beneficios empresariales a los de mantener la calidad del servicio. Se caracterizan por pagos muy elevados a sus equipos de dirección y gestión a costa de la reducción de personal sanitario. Estudios sobre hospitales, casas de convalecencia, empresas de diálisis renal, todos privados con afán de lucro, arrojan peor calidad que los públicos y los privados sin afán de lucro", dice.
Navarro, gran conocedor del sistema norteamericano, afirma que "el dominio de estas empresas en el sector sanitario de Estados Unidos es la causa de que el gasto en aquel país sea enorme y la satisfacción del usuario muy baja". No existen estudios semejantes en España. Opina que lo mismo puede decirse para los geriátricos o la ayuda domiciliaria, "que son de mayor calidad cuando se trata de un sistema público, como ocurre en Suecia, por ejemplo. En España la calidad es muy desigual y puede decirse, eso sí, que están poco financiados".
Más que la calidad o la eficacia, lo que la sindicalista Almudena Fontecha ha oído "insistentemente" en las reuniones con la patronal es la petición de seguros privados para cubrir la dependencia llegada una edad o sobrevenida una discapacidad. "Los seguros están previstos en la ley, pero para nosotros desde luego no son una prioridad", dice Fontecha. Efectivamente, en la ley se habla de regular la cobertura privada de las situaciones de dependencia y se dice que "se promoverá la regulación del tratamiento fiscal de los instrumentos privados de cobertura de la dependencia", es decir, que aquel que tenga un seguro de este tipo obtenga deducciones fiscales.
En un país como España, acostumbrados, también las clases medias, a recibir sus servicios sociales (educación, sanidad) de forma universal y gratuita, es difícil plantear que van a perder esa gratuidad, al estilo Cameron en Reino Unido, sin recibir a cambio una deducción fiscal.
Pero esta idea tiene sus defensores, con más o menos matices. "Tenemos un sistema de protección social que no nos merecemos a la vista de la escasa disposición a pagar para financiarlo, ya sea con impuestos o con tasas. Todos queremos todo pero ni pagar más impuestos (que los paguen los otros), ni copagar (donde no llega el servicio público lo exigimos al completo)", dice Guillem López Casasnovas, catedrático de Economía de la Pompeu Fabra. "Privatizar los servicios públicos no es criticable, pero hay que ver cómo y por qué se hace". "Hacer batalla política de un tema como este es un error cuando es sabido que no se puede tener a la ciudadanía instalada en la cultura del todo gratis, y de que a quien gane las próximas elecciones le va a tocar enderezar la esquizofrenia entre más servicios y menos impuestos". Para López Casasnovas, aquellos riesgos poco predecibles, como un cáncer o una discapacidad grave, "deben estar cubiertos para todos mediante impuestos", prácticamente sin coste para el usuario. Para otros problemas no tan graves y más comunes "de coste no asumible dados los recursos públicos existentes, como por ejemplo, una prestación sanitaria que supere los 30.000 euros por año de vida ganado, convendría orientarlo hacia el aseguramiento complementario, es decir, primas comunitarias para quienes se esfuercen en el ahorro complementario que ello requiere, y solo muy selectivamente, sería gratuito". Y en un tercer escalón sitúa otros servicios de conveniencia (un fármaco de marca cuando exista genérico). Para ello recomienda el "copago variable" dependiendo de la gravedad de la discapacidad.
Pero los seguros privados no convencen a José Sánchez Maldonado, catedrático de Hacienda Pública de la Universidad de Málaga: "A ver qué compañía privada asegura a alguien con según qué enfermedad", desconfía. "Si se trata de forma desigual a los individuos en función de su capacidad de pago, el sistema dejará de ser universal", dice. Y zanja: "La provisión ha de estar en manos públicas, la gestión puede ser privada, y aún así habrá riesgos de selección de clientela".
Casi todos coinciden en que la valoración del dependiente, la prescripción del servicio y la inspección del sistema ha de estar bajo tutela pública. Quizá Rajoy discrepe. No da detalles.
ANÁLISIS
El tópico de la eficacia
IGNACIO ZUBIRI 06/11/2010
Guiarse por criterios simplistas y lugares comunes no es la mejor vía para tomar decisiones correctas. Uno de esos tópicos es que el sector privado es más eficiente que el público porque puede proveer servicios de la misma (o más) calidad a menor coste. En realidad, cuando se privatiza la producción de una prestación pública hay que pagar, además del coste del servicio, el beneficio del productor. Esto encarecerá la prestación, a no ser que la empresa privada tome medidas reductoras del coste como pagar menos a quienes prestan el servicio, proveerlo con personal menos cualificado, limitarse a aceptar usuarios que no sean caros o producir solo prestaciones baratas. Estos comportamientos se han dado en, por ejemplo, la producción privada de sanidad o educación. Muchas veces la elección entre producción pública y privada es una elección entre provisión más barata y de menor calidad o más cara y de más calidad.
Habrá quien argumente que la competencia impedirá prestaciones más bajas y forzará reducciones de costes. Esto es tan poco probable que quien lo afirme deberá aportar alguna evidencia más allá de su fe en ello. En todo caso, en los servicios sociales muchas veces las empresas se limitarán a competir por concesiones públicas que pueden acabar siendo otorgadas con criterios diferentes del de la eficiencia. Por otro lado, la competencia por usuarios puede ser reducida (por el exceso de demanda y los costes de entrada para nuevas empresas proveedoras) y limitarse al precio. Máxime cuando, por su estado físico o la indiferencia familiar, muchos usuarios no podrán quejarse de la calidad. Además, según cómo se realice, la privatización puede acabar creando niveles de atención diferentes para pobres (financiado con dinero público) y ricos (subvencionado con dinero público y completado con dinero privado).
Lo óptimo sería, entonces, no privatizar los servicios sociales. Pero, como el sector público carece de los medios para garantizar una aplicación efectiva de la Ley de Dependencia en los plazos establecidos, es inevitable que el privado tenga un papel complementario. Esta colaboración debe someterse a controles de calidad, limitaciones de precios, y evitar los esquemas de colaboración pública/privada porque solo sirven para ocultar el endeudamiento al precio de encarecer los costes de financiación y debilitar el control sobre las prestaciones.
En suma, la privatización es una vía rápida, sencilla y barata de provisión. Pero quien busque la calidad en las prestaciones debe ir más allá, incluso si esto es más caro. El sector privado puede tener un papel complementario, pero nunca ser la vía esencial de prestación.
Ignacio Zubiri es catedrático de Hacienda. Universidad del País Vasco.
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